主題: 2020年甘肅醫(yī)保扶貧政策25問

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發(fā)表于：2020/11/21 13:23:33
來自：中國甘肅甘肅

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2020年甘肅醫(yī)保扶貧政策25問

一、參保如何辦？

1.為什么要參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是個人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施，只有參加基本醫(yī)療保險，住院醫(yī)療費用才能按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策進(jìn)行報銷，看病負(fù)擔(dān)才能大幅減輕。

（2）基本醫(yī)療保險是國家為居民提供的社會保障之一，保險基金大部分由國家財政補貼，個人繳費不足三分之一，如2020年個人繳費250元，國家補助至少520元。只有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，才能充分享受國家的好政策。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍是哪些？

（1）農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）；（2）各類全日制普通大中專學(xué)生；

（3）辦理了當(dāng)?shù)鼐幼∽C的人員；

（4）國家和省市規(guī)定的其他人員。

3.城鄉(xiāng)居民如何參加基本醫(yī)療保險？

（1）城鄉(xiāng)居民首先在戶籍所在地（居住證辦理地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或社區(qū)，持身份證（居住證）或戶口簿進(jìn)行參保登記，再到稅務(wù)部門委托的代征銀行（農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)信社等）的網(wǎng)點進(jìn)行繳費，也可以通過手機APP、微信公眾號等方式進(jìn)行繳費。

（2）異地參保的，按照“在哪參保、在哪繳費”的原則，到居住地登記繳費。

4.城鄉(xiāng)居民參保后什么時間享受基本醫(yī)療保險待遇？

原則上應(yīng)當(dāng)在上一年度年底前繳納下一年度參保費用。繳費后，次年1月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定進(jìn)行報銷。

5.新生兒如何參保？

當(dāng)年出生的新生兒，監(jiān)護(hù)人應(yīng)自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費。參保繳費后，新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定報銷。

6.建檔立卡貧困人口在參保繳費方面享受哪些資助政策？

（1）對城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、農(nóng)村一類低保對象、城市低保全額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由國家全額資助、全部代繳。

（2）對建檔立卡貧困人口、農(nóng)村二三四類低保對象、城市低保差額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，國家按照每人不低于50元的標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。

二、有病怎么看？

7.是不是在任何醫(yī)院看病都可以報銷？

不是。只有在各地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診才可以報銷。我省各級定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳，各地醫(yī)保局網(wǎng)站、微信公眾號等進(jìn)行查詢。

8.城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)該如何就診？

（1）城鄉(xiāng)居民參保人員根據(jù)病情應(yīng)首選到所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級醫(yī)院就診。

（2）因病情需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療的，應(yīng)按衛(wèi)生健康部門分級診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。級別越高的醫(yī)院，報銷比例越低。

（3）沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到上級醫(yī)院或省外就醫(yī)的，將會降低報銷比例。

9.如何按政策異地就醫(yī)？

（1）城鄉(xiāng)居民因異地長期生活居住、務(wù)工就業(yè)創(chuàng)業(yè)、上學(xué)、異地轉(zhuǎn)診等原因，需要到本市州以外或外省住院治療的，應(yīng)在參保地縣區(qū)醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可持社保卡到異地就醫(yī)，出院時憑社保卡直接結(jié)算，只需繳納個人自付部分。

（2）未備案而自行到外地就醫(yī)的，不享受異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，需持住院手續(xù)及票據(jù)到參保地縣區(qū)醫(yī)保局，按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理報銷手續(xù)。

10.能否在異地藥店和醫(yī)院門診刷卡直接結(jié)算？

目前，由于我省各地區(qū)醫(yī)保門診結(jié)算信息系統(tǒng)還未實現(xiàn)全省和全國的互聯(lián)互通，在異地的藥店購藥和醫(yī)院門診還不能實現(xiàn)刷卡直接結(jié)算。

三、費用報多少？

11.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策？

（1）建檔立卡貧困人口住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保報銷比例比普通居民高5個百分點。

（2）經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付超過2500元以上的部分，大病保險按照65%-85%的比例再次給予報銷，與普通居民相比，起付線低2500元，報銷比例高5個百分點。

（3）對于城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后剩余的個人自付部分，按照不低于70%的比例給予醫(yī)療救助，“兩州一縣”及18個深度貧困縣救助比例提高到75%以上。

12.農(nóng)村貧困人口可以享受重特大疾病醫(yī)療救助的25種病種是哪些？

兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會感染。

13.什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用？

《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個目錄中，以下三類費用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保按政策標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。其它醫(yī)療費用不予報銷。

（1）“甲類目錄”的費用；

（2）“乙類目錄”費用的80%-90%；

（3）部分藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費）符合相關(guān)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的費用。

14.不能享受醫(yī)保報銷政策的情形有哪些？

（1）非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及非定點零售藥店購藥；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（4）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

（5）出國出境就醫(yī)的；

（6）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（7）按有關(guān)規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/span>

四、報銷怎么辦？

15.如何享受“一站式”即時結(jié)報？

城鄉(xiāng)居民參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生醫(yī)療費用，在下列情況下，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報，患者出院時只繳納個人自付部分。

（1）在參保地市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的；

（2）辦理了轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)，并持社保卡省域內(nèi)就醫(yī)住院治療的。

16.納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的45種門診慢特病有哪些？

1類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療；

2類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后、強直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死；

3類（18種）：高血壓病（Ⅱ級及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發(fā)癥、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐藥性結(jié)核病、癲癇、甲亢、克山病、大骨節(jié)病、布魯氏菌病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥；

4類（7種）：黑熱病、克汀病、包蟲病、氟骨癥、砷中毒、瘧疾、普通肺結(jié)核。

17. 如何辦理門診慢病卡？

如果患有上述45種門診慢特病，患者應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)乜h級及以上醫(yī)院確診后，符合條件的，當(dāng)?shù)乜h區(qū)醫(yī)保局應(yīng)及時辦理門診慢病卡；同時鄉(xiāng)村兩級醫(yī)生、駐村干部應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)貧困人口進(jìn)行摸排，對發(fā)現(xiàn)的慢特病患者，積極協(xié)助聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局辦理門診慢病卡。各地區(qū)醫(yī)保部門具體聯(lián)系方式請登錄甘肅省醫(yī)療保障局網(wǎng)站（網(wǎng)址http://ylbz.gansu.gov.cn/）查詢；

18.如何享受門診慢特病報銷政策？

已領(lǐng)取門診慢病卡的參保居民，可以享受如下報銷政策：不設(shè)起付線，在年度限額內(nèi)按照實際費用的70%報銷，超過年度限額的部分不予報銷。其中：1類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）年度累計限額為6萬元，其他疾病為2萬元；2類苯丙酮尿癥兒童年度累計限額為1.4萬元，其他疾病為1萬元；3類疾病年度累計限額為0.3萬元；4類疾病年度累計限額為0.2萬元。

19.高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者如何享受門診報銷政策？

經(jīng)二級（或縣級）及以上定點醫(yī)院確診的“兩病”參�；颊撸{入“兩病”門診用藥專項報銷范圍，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)用藥保障。高血壓用藥年度報銷限額為400元左右，糖尿病用藥年度報銷限額為800元左右，合并高血壓和糖尿病用藥年度報銷限額為1200元左右。

20.什么是國家談判藥品？

國家談判藥品是由國家集中組織談判確定的藥品，藥價大幅度降低，且納入門診用藥報銷范圍。目前共有118種談判藥品，包括：艾普拉唑、甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、麥格司他、司來帕格、重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物、重組人尿激酶原、重組人凝血因子Ⅶa、羅沙司他、羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)、多種油脂肪乳(C6～24)、復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重組人腦利鈉肽、波生坦、利奧西呱、馬昔騰坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙庫巴曲纈沙坦、奧曲肽、奈諾沙星、嗎啉硝唑氯化鈉、泊沙康唑、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、丙酚替諾福韋、艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋、艾考恩丙替、重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、信迪利單抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼、安羅替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿來替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、維莫非尼、蘆可替尼、伊沙佐米、培門冬酶、奧拉帕利、重組人血管內(nèi)皮抑制素、西達(dá)本胺、氟維司群、硫培非格司亭、重組人干擾素β-1b、托法替布、特立氟胺、依維莫司、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、利多卡因、喹硫平、帕羅西汀、尤瑞克林、烏美溴銨維蘭特羅、茚達(dá)特羅格隆溴銨、奧馬珠單抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、地拉羅司、司維拉姆、碳酸鑭、釓特醇、芪黃通秘軟膠囊、冬凌草滴丸、痰熱清膠囊、金花清感顆粒、麻芩消咳顆粒、射麻口服液、參烏益腎片、芪黃顆粒、注射用益氣復(fù)脈(凍干)、八味芪龍顆粒、杜蛭丸、腦心安膠囊、芪丹通絡(luò)顆粒、芪芎通絡(luò)膠囊、西紅花總苷片、注射用丹參多酚酸、血必凈注射液、銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、復(fù)方黃黛片、食道平散、參一膠囊、注射用黃芪多糖。

21.參保患者如何享受國家談判藥品門診報銷政策？

（1）參保患者門診使用談判藥品，實行“事前審核備案”，即在指定醫(yī)療機構(gòu)由指定責(zé)任醫(yī)師審核并開具處方后，可在指定醫(yī)療機構(gòu)或指定零售藥店購買談判藥品，然后持有關(guān)票據(jù)和手續(xù)到參保地縣區(qū)醫(yī)保局，按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定辦理報銷手續(xù)。

（2）當(dāng)?shù)囟c醫(yī)藥機構(gòu)談判藥品種類不全的，可在全省任何一家談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定購買談判藥品。

（3）全省談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)名單可在甘肅省醫(yī)療保障局網(wǎng)站“醫(yī)保扶貧政策問答”欄目查詢。

22.醫(yī)保電子憑證是什么？

甘肅省醫(yī)保電子憑證是全省參保居民進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的電子身份憑證。激活后，參保人員可以通過掃碼或“刷臉”進(jìn)行看病就醫(yī)和購藥，無需再攜帶其他實體卡。

23.如何激活醫(yī)保電子憑證？

方式一：登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信公眾號“醫(yī)保服務(wù)”欄目，按照制定操作進(jìn)行激活；

方式二：下載安裝“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”手機APP，通過實名注冊認(rèn)證激活。

24.哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？

（1）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

②為參保人員提供虛假發(fā)票的；

③將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

④為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

⑤為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

⑥掛床住院的；

⑦串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

⑧定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（2）定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

①盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

②為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

③為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

④為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

⑤定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（3）參保人員的欺詐騙保行為：

①偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

②將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

③非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（4）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

①為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

②違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

③涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

25.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為后應(yīng)該怎么辦？

（1）發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可通過舉報電話、網(wǎng)站、微信等渠道，向各級醫(yī)療保障部門舉報；

（2）經(jīng)查證屬實的舉報，可予獎勵，獎勵金額依據(jù)舉報所屬類別和涉案金額等因素確定。

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