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- 發(fā)表于：2020/5/30 11:59:49
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2020年肅州區(qū)醫(yī)保扶貧政策解讀 一、參保如何辦？1.為什么要參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？答：（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是個人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施，只有參加基本醫(yī)療保險，住院醫(yī)療費用才能按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策進行報銷，看病負擔才能大幅減輕，才能有效化解個人和家庭得病、甚至得大病后面臨的經(jīng)濟困難。（2）基本醫(yī)療保險是國家為城鄉(xiāng)居民提供的社會保障之一，保險基金大部分由國家財政補貼，個人繳費不足三分之一，如2020年個人繳費250元，國家補助550元。只有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，才能充分享受國家的好政策。（3）基本醫(yī)療保險基金的“池子”要靠所有城鄉(xiāng)居民共同“注水”才能做大做強。只有人人參加醫(yī)療保險，醫(yī)�；鸬摹俺刈印辈艜粩鄶U容增量，基本醫(yī)保的覆蓋范圍才能不斷擴大，報銷水平才能穩(wěn)步提升。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍是哪些？答：（1）具有肅州區(qū)戶籍的農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）（2）各類全日制普通大中專學(xué)生；（3）常住外來人口。（4）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都屬于政府主辦的基本醫(yī)保，不能重復(fù)參保、不能重復(fù)享受待遇。3.城鄉(xiāng)居民如何參加基本醫(yī)療保險？答：1.上年在肅州區(qū)參保的人員用手機微信到城市服務(wù)-甘肅社保繳費模塊直接繳納或到酒泉農(nóng)商任一網(wǎng)點現(xiàn)金繳納。2.新參保人員（2019年未參保人員、新生兒、新遷入人口）：攜帶有效身份證或戶口本、社保卡等資料在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)保窗口進行參保登記，錄入信息后，通過以上途徑繳納。4.城鄉(xiāng)居民參保后什么時間享受基本醫(yī)療保險待遇？答：原則上應(yīng)當在上一年度年底前繳納下一年度參保費用。繳費后，次年1月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定進行報銷。5.新生兒如何參保？答：當年出生的新生兒，監(jiān)護人應(yīng)自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費。參保繳費后，新生兒自出生之日起至當年12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定報銷。6.建檔立卡貧困人口在參保繳費方面享受哪些資助政策？答：（1）對城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、農(nóng)村一類低保對象、城市低保全額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由國家全額資助、全部代繳。（2）對建檔立卡貧困人口、農(nóng)村二三四類低保對象、城市低保差額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，國家按照每人不低于75元的標準給予定額資助。如：2020年肅州區(qū)對城鄉(xiāng)低保全額保障對象（城市低保全額保障對象、農(nóng)村低保一類保障對象）、特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予250元的全額資助；對城鄉(xiāng)低保差額保障對象（城市低保差額保障對象、農(nóng)村低保二、三、四類保障對象）、建檔立卡貧困人口（含已脫貧建檔立卡貧困人口）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予100元的定額資助。 二、有病怎么看？7.是不是在任何醫(yī)院看病都可以報銷？答：不是。只有在各地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診才可以報銷。我省各級定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳，各地醫(yī)保局網(wǎng)站、微信公眾號等進行查詢。8.城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)該如何就診？答：（1）城鄉(xiāng)居民參保人員根據(jù)病情應(yīng)首選到所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級醫(yī)院就診。（2）因病情需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療的，應(yīng)按衛(wèi)生健康部門分級診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。級別越高的醫(yī)院，報銷比例越低。（3）沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到上級醫(yī)院或省外就醫(yī)的，將會降低報銷比例。例如：居民王某，因病可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市第二人民醫(yī)院、中醫(yī)院、944醫(yī)院直接治療，因病情復(fù)雜可由酒泉市第二人民醫(yī)院、中醫(yī)院、944醫(yī)院轉(zhuǎn)到酒泉市人民醫(yī)院治療，市級醫(yī)院看不了的疾病由市醫(yī)院轉(zhuǎn)往省級醫(yī)院或省外醫(yī)院。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個百分點。9.如何按政策異地就醫(yī)？答：（1）城鄉(xiāng)居民因異地長期生活居住、務(wù)工就業(yè)創(chuàng)業(yè)、上學(xué)、異地轉(zhuǎn)診等原因，需要到酒泉市以外或外省住院治療的，應(yīng)在參保地，即肅州區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心醫(yī)保窗口持暫住證、學(xué)生證、轉(zhuǎn)院表辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可持社�？ǖ疆惖鼐歪t(yī)，出院時憑社�？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人只需繳納自付部分。（2）未備案而自行到外地就醫(yī)的，不享受異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，需持住院手續(xù)及票據(jù)到區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心降低比例報銷。經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，長期異地居住人員、異地上學(xué)學(xué)生，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標準1000元，支付比例70%三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標準2000元，支付比例55%。經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往市域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院統(tǒng)籌基金起付標準為3000元，支付比例55%。確因探親、旅游突發(fā)疾病在外地就醫(yī)的，住院統(tǒng)籌基金起付標準為3000元，支付比例50%。10.能否在異地藥店和醫(yī)院門診刷卡直接結(jié)算？答：目前，由于我省各地區(qū)醫(yī)保門診結(jié)算信息系統(tǒng)還未實現(xiàn)全省和全國的互聯(lián)互通，在異地的藥店購藥和醫(yī)院門診還不能實現(xiàn)刷卡直接結(jié)算。三、費用報多少？11.城鄉(xiāng)居民參保人員享受哪些醫(yī)療保障待遇？答：（1）參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類別按不同的比例支付。市域內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付標準200元，基金支付比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準700元，基金支付比例75%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準1200元，基金支付比例60%。（2）一個結(jié)算年度內(nèi)，符合支付范圍的住院費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。（3）起付標準以下的住院醫(yī)療費個人自付；基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類藥品個人自付20%；基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍以外藥品費用個人自付。基本醫(yī)療保險診療項目目錄中乙類項目，個人自付20%；醫(yī)用材料限額支付�；踞t(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準規(guī)定的不予支付的項目或費用，由個人自付。（4）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生無第三方責任的意外傷害產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的住院費用醫(yī)保基金按比例補償。12.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策？答：（1）建檔立卡貧困人口住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保報銷比例比普通居民提高5個百分點。（2）參保農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員住院及門診慢性特殊疾病費用按照基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付超過2500元以上的部分，大病保險按比例分段再次給予報銷，報銷比例提高5個百分點。即：補償基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報銷65%1-2萬元(含2萬元)報銷70%2-5萬元(含5萬元)報銷75%5-10萬元(含10萬元)報銷80%10萬元以上報銷85%。將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍,最高補償2萬元。（3）建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，對政策范圍內(nèi)個人自付部分按照70%的比例給予醫(yī)療救助。（4）醫(yī)療救助不設(shè)起付線。年度最高救助限額普通疾病3萬元，國家確定的重大疾病6萬元。
13.農(nóng)村貧困人口可以享受重特大疾病醫(yī)療救助的25種病種是哪些？答：兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會感染。救助對象患以上25種重大疾�。ú》N根據(jù)規(guī)定隨之調(diào)整），其住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自負部分，建檔立卡貧困人口、最低生活保障對象按照80%的比例進行醫(yī)療救助；特困供養(yǎng)人員按照90%的比例進行醫(yī)療救助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和縣市區(qū)確定的需醫(yī)療救助的對象按照不低于40%的比例進行醫(yī)療救助。14.什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用？答；《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個目錄中，以下三類費用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保按政策標準給予報銷。其它醫(yī)療費用不予報銷。（1）“甲類目錄”的費用；（2）“乙類目錄”費用的80%-90%；（3）部分藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費）符合相關(guān)規(guī)定支付標準的費用。15.不能享受醫(yī)保報銷政策的情形有哪些？答：（1）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，不享受“一站式”結(jié)報服務(wù)，降低報銷比例。（2）建檔立卡貧困住院患者在住院期間未辦理出院手續(xù)擅自離開醫(yī)院不歸，或出院后三個月以上未繳納住院費用個人自付部分，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)兩次以上交涉和書面催促仍拒不繳費的，納入“失信黑名單”管理。有欠費記錄的建檔立卡貧困患者再次住院時不享受“先診療后付費”等健康扶貧優(yōu)惠政策，全額補齊欠款后，方可繼續(xù)享受健康扶貧優(yōu)惠政策。（3）建檔立卡貧困人口患病就診有下列情形之一，發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助不予報銷。①非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及非定點零售藥店購藥；②自殺、自殘的（精神病除外）；③斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；④工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的；⑤出國出境就醫(yī)的；⑥各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；⑦按有關(guān)規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/span>
四、報銷怎么辦？
16.如何享受“一站式”即時結(jié)報？
答：城鄉(xiāng)居民參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在下列情況下，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報，患者出院時只繳納個人自付部分。
（1）在參保地市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的；
（2）辦理了轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)，并持社�？ǹ缡兄莼蚩缡‘惖鼐歪t(yī)住院治療的。
17.納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的50種門診慢性特殊疾病有哪些？
答：納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病補償范圍的疾病共分四大類50種。
I類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療。
II類（18種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，分裂情感性障礙，持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病），雙相（情感）障礙，癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心肌病并發(fā)心功能不全2級以上，心臟瓣膜置換抗凝治療1年內(nèi)，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后1年內(nèi)，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死。
Ⅲ類（18種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期1年內(nèi)，格林-巴利綜合癥，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），腎病綜合癥，脊髓炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，阿爾茨海默癥，高血壓病（Ⅱ級及以上），糖尿病伴并發(fā)癥，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病。
Ⅳ類（7種）：包蟲病，氟骨癥，砷中毒,黑熱病，瘧疾，克汀病、普通肺結(jié)核（活動期）。
18.如何申請辦理門診慢性特殊疾�。�
答：門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用補助待遇享受時間為暫定為一年，期滿后重新申報。2019年享受過慢性病的2020年不再另行鑒定，可直接在酒泉市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、944醫(yī)院進行門診治療，結(jié)算時直接報銷（尿毒癥可以由酒泉市人民醫(yī)院鑒定報銷）。新申請的需持身份證復(fù)印件、近期免冠一寸照片一張在以上三家醫(yī)院進行鑒定，填寫《肅州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性特殊疾病門診補助申報表》，鑒定后符合標準者可直接結(jié)算報銷。患有門診慢性特殊疾病的參保人員，在肅州區(qū)域內(nèi)一個年度內(nèi)須在自主報備的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
19.如何享受門診慢性特殊疾病報銷政策？
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病補償不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度補償限額內(nèi)按患者實際費用的75%比例計算補償，超過年度限額醫(yī)保不予報銷。其中：①I類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；②Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元；③Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；④Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為2000元。慢性特殊疾病由酒泉市第二人民醫(yī)院、酒泉市中醫(yī)院、解放軍944醫(yī)院負責鑒定。
患有多種門診慢性特殊疾病的參保人員，按補助標準中最高病種補助，不重復(fù)報銷。享受門診慢性特殊疾病的參保城鄉(xiāng)居民，不再享受“兩病”門診待遇和普通門診待遇。享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療費補助的人員，出現(xiàn)以下情形的終止享受資格：一是未參保繳費的；二是死亡的；三是其他不應(yīng)享受慢性特殊疾病門診醫(yī)療費補助的。
20.高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者如何享受門診報銷政策？
答：參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“兩病”門診患者，需要長期用藥規(guī)范治療的，享受“兩病”門診保障政策。已納入門診慢性特殊疾病保障范圍的城鄉(xiāng)參保居民，繼續(xù)執(zhí)行門診慢性特殊疾病政策，不再納入“兩病”保障范圍。經(jīng)酒泉市第二人民醫(yī)院、酒泉市中醫(yī)院、中國人民解放軍944醫(yī)院確診的“兩病”參保患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行報銷。
“兩病”門診不設(shè)起付線，設(shè)置報銷限額和基金支付比例。一個年度內(nèi)，高血壓、糖尿病患者發(fā)生的門診藥品費用，醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~分別為400元、800元。同時患有高血壓和糖尿病的，醫(yī)保基金最高支付限額1200元。參保患者在定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診“兩病”藥品費用，按照50%比例報銷。享受“兩病”門診用藥保障的人員不再單獨享受普通門診醫(yī)療待遇。
21.什么是國家談判藥品？
答：國家談判藥品是由國家集中組織談判確定的藥品，藥價大幅度降低，且納入門診用藥報銷范圍。目前共有118種談判藥品，主要是包括一些抗癌藥物：阿法替尼、曲妥珠單抗等。
22.參�；颊呷绾蜗硎車艺勁兴幤烽T診報銷政策？
答：參�；颊唛T診使用談判藥品，實行“事前審核備案”，即在酒泉市二院、酒泉市中醫(yī)院、酒泉市醫(yī)院、解放軍944醫(yī)院由指定責任醫(yī)師審核并開具處方后，然后持有關(guān)票據(jù)和手續(xù)到肅州區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心進行審核后，在就診醫(yī)院按70%的比例報銷。
23.醫(yī)保電子憑證是什么？如何激活電子憑證？
答：甘肅省醫(yī)保電子憑證是全省參保居民進行醫(yī)保結(jié)算的電子身份憑證。激活后，參保人員可以通過掃碼或“刷臉”進行看病就醫(yī)和購藥，無需再攜帶其他實體卡。激活電子憑證方式一：登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信公眾號“醫(yī)保服務(wù)”欄目，按照制定操作進行激活；方式二：下載安裝“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”手機APP，通過實名注冊認證激活。
24.哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？
（1）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
②為參保人員提供虛假發(fā)票的；
③將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
④為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
⑤為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
⑥掛床住院的；
⑦串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
⑧定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（2）定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：
①盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
②為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
③為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
④為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
⑤定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（3）參保人員的欺詐騙保行為：
①偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
②將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
③非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（4）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：
①為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
②違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
③涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
25.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為后應(yīng)該怎么辦？
（1）發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可通過舉報電話、網(wǎng)站、微信等渠道，向各級醫(yī)療保障部門舉報；
（2）經(jīng)查證屬實的舉報，可予獎勵，獎勵金額依據(jù)舉報所屬類別和涉案金額等因素確定。
肅州區(qū)醫(yī)療保障局政策咨詢電話：0937—2651889、0937—2665480。
肅州區(qū)醫(yī)療保障局 2020年5月26日
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